Odczyn Coombsa i konflikt serologiczny.

O Panu Pawle jego pacjentki piszą: kompetentny, rzeczowy, zaangażowany, wzbudzający zaufanie, pomocny, życzliwy i zawsze uśmiechnięty. Nie da się ukryć, że potrafi zjednać sobie pacjentki, nie tylko swoją osobowością, ale przede wszystkim ogromną wiedzą. Najbardziej ujmująca w Panu Pawle jest jego pasja do wykonywanego przez niego zawodu i niepowtarzalna energia, którą mógłby obdarować niejedną osobę. Dlatego z przyjemnością zapraszam Was do lektury wywiadu z Panem Pawłem, na temat konfliktu serologicznego i badania na odczyn Coombsa w ciąży, który rozwieje Wasze wszelkie wątpliwości i pozwoli w pełni zrozumieć te zagadnienia.

Na czym polega badanie na odczyn Coombsa?

Odczyn Coombsa jest standardowym badaniem laboratoryjnym wykonywanym u każdej kobiety w ciąży. Badanie polega na wykrywaniu w próbce krwi pacjentki alloprzeciwciał odpornościowych. Tu należałoby wyjaśnić czym są alloprzeciwciała odpornościowe. Mianowicie jest to rodzaj przeciwciał skierowanych przeciw różnym antygenom występujących na krwinkach czerwonych – antygenom innych, niż te własne ( np. Przeciw antygenom płodowym).

Jak powstają takie przeciwciała?

Najczęściej przeciwciała te powstają w trakcie kontaktu z antygenem nie występującym na powierzchni własnych płytek. Ma to miejsce przede wszystkim w ciąży w przypadku Rh dodatniej grupy krwi płodu a Rh ujemnej mamy. Niekiedy może być konsekwencją przetoczeń krwi w przeszłości. Dosłownie w przeszłości.

Najczęstszymi przeciwciałami odpornościowymi są przeciwciała w zakresie antygenu D w układzie Rh, jednak mogą one dotyczyć również innych antygenów układu Rh i w innych układach, obecnych na błonie komórkowej erytrocyta, czyli czerwonej krwinki. Obecność przeciwciał odpornościowych jest szczególnie istotna w ciąży.

Dlaczego?

Ponieważ mają one zdolność przekraczania bariery łożyskowej i łącząc się z antygenami czerwonych krwinek płodu powodują hemolizę, czyli rozpad krwinek oraz w następstwie tego niedokrwistość wtórną.

Czy badanie wykonuje się raz czy jest powtarzane w trakcie ciąży? Jeśli tak, to mniej więcej w którym tygodniu ciąży należy je wykonać?

Do 10 tygodnia ciąży u każdej kobiety należy wykonać oznaczenie grupy krwi wraz z badaniem w kierunku występowania przeciwciał odpornościowych (pośredni test antyglobulinowy-PTA, pośredni odczyn Coombsa). Jeżeli wynik jest negatywny, to kolejne badania u kobiet Rh dodatnich nie są konieczne, natomiast u pacjentek Rh ujemnych obowiązuje powtórzenie badania w każdym trymestrze ciąży oraz zaproponowanie pacjentce profilaktyki śródciążowej pod postacią podania immunoglobuliny anty-D.

Jeśli odczyn Coombsa jest dodatni, to jakie należy podjąć dalsze kroki?

W przypadku dodatniego odczynu Coombsa dalsze kroki należą do lekarza ginekologa-położnika.

Następuje identyfikacja rodzaju przeciwciał przez Regionalne Centrum Krwiodastwa i Krwiolecznictwa. Ponadto, pacjentka zostaje skierowana na konsultacje do Ośrodka III stopnia referencyjności. Rozpoznany zostaje konflikt serologiczny i wdrażane są wszystkie procedury z tym związane.

Co to jest konflikt serologiczny?

Konflikt serologiczny to właśnie taka sytuacja, w której we krwi mamy są obecne przeciwciała przeciw antygenom powierzchniowym krwinek czerwonych płodu i przechodząc przez łożysko (a proces ten odbywa się w przypadku wszystkich przeciwciał klasy IgG) doprowadza do opłaszczenia i niszczenia krwinek płodu, co nosi nazwę hemolizy i doprowadza do różnego stopnia niedokrwistości u płodu. W konsekwencji umiarkowanej niedokrwistości u płodu w badaniu ultrasonograficznym obserwujemy powiększenie wątroby i śledziony, pogrubiałą płytę łożyska, a także poszerzenie żyły pępowinowej. W postaci ciężkiej dominuje obraz obrzęku tkanki podskórnej, powiększenie sylwetki serca (czyli kardiomegalia) oraz przesięki do jam ciała: opłucnej, osierdzia, a zwłaszcza do otrzewnej składające się na obraz uogólnionego obrzęku płodu.

Jedyną skuteczną i sprawdzoną terapią w konflikcie serologicznym powikłanym ciężką niedokrwistością płodu jest wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi egzogennej do płodu, z wyboru przeprowadza się transfuzje donaczyniowe, czyli tzw. kordocenteza terapeutyczna.

Jak wygląda taki zabieg?

Zabieg ten polega na nakłuciu przezbrzusznym najczęściej żyły pępowinowej, pobraniu próbki krwi płodu celem określenia dokładnego poziomu niedokrwistości u płodu oraz podania odpowiedniej ilości krwi egzogennej celem stopniowego wyrównywania niedokrwistości i zapobiegania dalszym powikłaniom.

Dlaczego badanie odczynu Coombsa jest tak ważne?

Wykonywanie tego badania pozwala nam na łatwe i szybkie wyodrębnienie z populacji kobiet z konfliktem serologicznym oraz objęcie ich specjalistyczną opieką od wczesnego okresu ciąży. W chwili obecnej monitorowanie płodu pacjentki z konfliktem serologicznym jest bezinwazyjne. Kiedyś seryjnie wykonywano nakłucia pępowiny i badanie krwi płodu celem określenia poziomu niedokrwistości. Obecnie dysponujemy wspaniałym orężem jakim jest ultrasonografia, dzięki której możemy bezinwazyjnie monitorować stan płodu.

Kiedy wystąpienie konfliktu serologicznego może być niebezpieczne dla ciąży?

Tak naprawdę to zawsze. Dlatego konieczne jest wczesne wykrywanie, monitorowanie i ewentualne leczenie inwazyjne, które pozwala zminimalizować wszelkie powikłania związane z tym stanem.

Czy fakt wystąpienia konfliktu serologicznego powinien niepokoić przyszłą mamę?

Tutaj warto wyjaśnić pewną różnicę w terminologii: mamy często mylą występowanie niezgodności serologicznej pomiędzy partnerami (rodzicami) a konfliktem serologicznym. Dla przypomnienia: z niezgodnością serologiczną mamy do czynienia wówczas, gdy mama dziecka jest Rh ujemna ( nie posiada antygenu D) a tata dziecka jest Rh dodatni (posiada antygen D na powierzchni erytrocytów). Wówczas możliwe jest, że płód odziedziczy po ojcu czynnik Rh i w takiej sytuacji możliwa jest immunizacja mamy. O konflikcie mówimy dopiero wówczas, gdy dojdzie już do wytworzenia przeciwciał u matki i te przechodząc swobodnie przez łożysko powodują hemolizą, czyli rozpad krwinek czerwonych płodu z wtórną niedokrwistością i wszystkimi jej konsekwencjami.

Jaka jest droga postępowania profilaktycznego?

Immunoprofilaktykę śródciążową, która polega na podawaniu immunoglobuliny anty-D (Rhophylac300) w celu zmiejszenia ryzyka immunizacji około 28-30 tygodnia ciąży (ryzyko immunizacji spada wówczas z 1% do 0,2%). Do takiego postępowania kwalifikują się wszystkie kobiety Rh ujemne, u których nie stwierdza się obecności przeciwciał odpornościowych w pośrednim odczynie antyglobulinowym (odczyn Coombsa). Zawsze należy w dokumentacji umieścić informacje o zastosowanej profilaktyce. Ponadto śródciążowe podanie profilaktyczne immunoglobuliny nie zwalnia z przeprowadzenia poporodowej profilaktyki – oczywiście po uzyskaniu potwierdzenia grupy krwi noworodka (Rh dodatniej oczywiście). Pozostaje jeszcze kwestia refundacji. W chwili obecnej postępowanie profilaktyczne nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, choć od pewnego czasu toczy się postępowanie mające na celu przyznanie refundacji na ten preparat, który obecnie wciąż kosztuje ok. 400zł.

Czy lek ten podawany jest wyłącznie w celu zmniejszenia ryzyka immunizacji?

Tak. Lek ten podawany jest również w takich sytuacjach jak: krwawienie w ciąży, urazy, wewnątrzmaciczne badania inwazyjne, terapia wewnątrzmaciczna. Również w tych sytuacjach jest to działanie profilaktyczne. Dawka immunoglobuliny jest zależna od czasu trwania ciąży i wielkości potencjalnego przecieku wg stosownych rekomendacji ordynowana przez lekarzy ginekologów – położników oraz od lekarzy pracujących na Oddziale Patologii Ciąży.

A co w sytuacji, kiedy kobieta nie przyjmie odpowiedniego leku, ponieważ nie planuje drugiej ciąży, a mimo to w nią zajdzie?

Brak profilaktyki konfliktu serologicznego nie może być argumentowany brakiem chęci posiadania kolejnego potomstwa. Po pierwsze, takie decyzje często się zmieniają, jak również kolejna ciąża może być nieplanowana. Po drugie, to do lekarza prowadzącego należy pełne uświadomienie pacjentki (a w obecnych czasach często obojga rodziców w trakcie wizyt) co do konieczności i zasadności zastosowania takiej profilaktyki i w przypadku odmownej decyzji ze strony pacjentki lekarz powinien odnotować ten fakt w dokumentacji wraz z podpisem pacjentki.

Warto też wspomnieć o możliwości wykonania w sposób bezinwazyjny (oczywiście dla płodu – ponieważ pobieramy wówczas próbkę krwi mamy) badania grupy krwi płodu i zweryfikowania konieczności podania profilaktyki immunoglobuliną jedynie u kobiet Rh ujemnych z Rh dodatnią grupą krwi u płodu. Jednak badanie to jest stosunkowo drogie oraz dostępność tego badania pozostawia wiele do życzenia.

Jeżeli pacjentka nie miała zastosowanej odpowiedniej profilaktyki, a zachodzi w kolejną ciąże należy oczywiście wykonać do 10 tygodnia ciąży test Coombsa w celu wykrycia obecności ewentualnych przeciwciał odpornościowych.

Panie doktorze, czy według Pana oceny podanie immunoglobiny w trakcie ciąży jest najlepszym rozwiązaniem? Jeśli tak, to dlaczego?

Tak, jest to jedyne możliwe postępowanie skutecznie zapobiegające wystąpieniu konfliktu serologicznego, który najczęściej pojawia się w trakcie następnej ciąży. Dowiedziono, że w trakcie ciąży (szczególnie w III trymestrze) dochodzi do „przecieków” przez łożysko i u 1% kobiet Rh ujemnych dochodzi do immunuzacji. Może ją spowodować już 0,1-0,5 ml krwi płodowej z przecieku matczyno-płodowego. Dzięki profilaktycznemu podawaniu immunoglobuliny problem konfliktu serologicznego zdecydowanie się zmarginalizował!

Dziękuję za rozmowę.

lek. Paweł Stróżyński

Absolwent i Doktorant Wydziału Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Specjalista położnictwa i ginekologii.

Tak się cieszę, że tu jesteś!

Szkoda, że nie mogę Cię zobaczyć, uściskać i na żywo zapytać, jak podoba Ci się mój blog 🙁

Jednak jest coś co oboje możemy zrobić, coś co pomoże nam bliżej się poznać 🙂

Wiesz, co to jest?

Możemy do siebie pisać!

Dlatego zachęcam Cię do komentowania, udostępniania moich postów i lajkowania na Facebooku, dzięki temu wiem które treści są  najbardziej pomocne i na czym powinnam się skupiać pisząc dla Ciebie 🙂

Karuzela Familijna, to moje miejsce w sieci, które pomaga mi na chwilę oderwać się od pewnego ujmującego, żywotnego małego człowieka 🙂

To również sposób na rozwijanie mojej miłości do animacji, organizacji spotkań i motywacji takich kobiet, jak TY i JA 🙂 Kobiet, które każdego dnia robią coś absolutnie wyjątkowego… kochają na całego swoje największe skarby 🙂

A każda miłość wymaga odwagi!

Dlatego jeszcze raz Ci przypominam:

Ej! Mamo! Masz prawo być z siebie dumna!

Pozdrawiam Cie serdecznie  i do następnego

Magda

Chcesz więcej???

To zapraszam Cię Tutaj( link do posłuchania – wywiad w radiu) i jeszcze tutaj (homo ignorantus….ciekawa lekcja biologii – koniecznie przeczytaj!) no i koniecznie wpadaj Tutaj (musisz, tu wejść!) !!!!

Mam jeszcze więcej tego, ale wiesz… nie lubię się narzucać 😀 😀

13 thoughts on “Odczyn Coombsa i konflikt serologiczny.

    1. Szkoda, że wszyscy lekarze nie są tacy, jak Pan Paweł i czasem po prostu mamy szczęście, że trafiamy do kogoś takiego. Ja miałam to szczęście, że został mi polecony przez przyjaciółkę:) A podczas ciąży również miałaś niezgodność serologiczną z mężem/partnerem?

    1. Ja nie miałam pojęcia, że istnieje strona poświęcona konfliktowi serologicznemu 🙁 bardzo się cieszę, że do mnie napisałaś i dzięki temu mogę dotrzeć do kolejnego źródła informacji 🙂 a rzetelność tekstu, to dzieło Pana Pawła 🙂 cudowny specjalista, otwarty na pytania i wątpliwości pacjentek. Jestem mu bardzo wdzięczna, że mimo ogromu pracy, zgodził się na przeprowadzenie wywiadu 🙂 Zwłaszcza, że temat jest niesłychanie ważny. Bardzo dziękuję za komentarz i serdecznie pozdrawiam.

      1. Jest jeszcze jedna strona, całkiem spore źródło informacji, a jednocześnie przystępnie napisane – konfliktserologiczny.pl – tak po prostu 🙂 od kiedy sama w pewnym stopniu zetknęłam się z tym problemem, staram się uwrażliwiać innych. Warto dzielić się wiedzą, tak po prostu. Pozdrawiam cieplutko i wiosennie!

    2. Dzięki za namiary! Każde sprawdzone źródło informacji w tak ważnym dla przyszłych Rodziców temacie się przyda… I brawo za wywiad, rzetelny i na czasie 🙂 Swoją drogą, w sieci naprawdę nie ma zbyt wiele dany na temat konfliktu serologicznego… Ten wywiad jest pierwszym tak naprawdę, w którym wyraźnie się zaznacza, że dopiero profilaktyka śródporodowa zmniejsza ryzyko immunizacji praktycznie do zera (poporodowa zostawia to ryzyko na poziomie 1-2%, co daje około 1000 możliwych przypadków zachorowań wśród Maluszków…. masakra).

      1. Tym bardziej się cieszę, że wywiad powstał 🙂 i teraz rozumiem dlaczego też padło tyle zapytań od moich dziewczyn w sprawie Odczynu Coombsa i konfliktu serologicznego 🙂 dziwi mnie jedynie fakt, że to pierwszy taki wywiad, który akcentuje rolę profilaktyki śródporodowej! Tutaj jestem bardzo zaskoczona, ponieważ temat jest bardzo ważny i dotyka wiele par! Mam nadzieję, że coraz więcej będzie się pisać na ten temat 🙂
        Pozdrawiam 🙂 i bardzo dziękuję za informację i komentarz 🙂

  1. Czy po podaniu immunoglobuliny w 28tc powinno przeprowadzić się kolejne badanie odczynu Coombsa, czy jest to zbędne? Czy wynik może być zafałszowany?

    1. Napiszę do Pana Pawła z prośbą o odpowiedź, ponieważ ja absolutnie się na tym nie znam i nie chce nikogo wprowadzić w błąd 🙂 proszę zaglądać, postaram się po weekendzie opublikować odpowiedź 🙂 Pozdrawiam serdecznie Magda

        1. no niestety nie udało mi się uzyskać odpowiedzi 🙁 ale będę nadal starać się dotrzeć do rzetelnego źródła informacji by odpowiedzieć na to pytanie. Ściskam ciepło Magda 🙂

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *